ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
СТАВРОПОЛЬСКОГО КРАЯ

ПРИКАЗ
от 5 ноября 2014 г. № 494

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ТИПОВОЙ ПРОГРАММЫ КОМПЛЕКСНОЙ
ПРОВЕРКИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ
ОРГАНИЗАЦИИ СТАВРОПОЛЬСКОГО КРАЯ В СФЕРЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

Во исполнение статей 34, 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", в целях обеспечения контроля соблюдения действующего законодательства об обязательном медицинском страховании страховыми медицинскими организациями, а также совершенствования механизмов контроля использования страховыми медицинскими организациями средств обязательного медицинского страхования, приказываю:

1. Утвердить Типовую программу комплексной проверки деятельности страховой медицинской организации Ставропольского края в сфере обязательного медицинского страхования (далее - Типовая программа) согласно приложению к настоящему приказу.
2. При этом установить, что в ходе контрольной проверки подлежат рассмотрению отдельные вопросы Типовой программы, которые необходимы для оценки результатов работы страховой медицинской организации по устранению нарушений и недостатков, выявленных в ходе комплексной проверки.
3. Начальнику контрольно-ревизионного отдела В.И. Проститовой, при назначении комплексной проверки или контрольной проверки страховой медицинской организации, организовывать их проведение в соответствии с порядком, утвержденным приказом ФОМС от 16.04.2012 № 73 "Об утверждении Положений о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования" и в соответствии с Типовой программой, утвержденной настоящим приказом.
4. Признать утратившим силу приказ от 07.03.2013 № 82 "Об утверждении Типовой программы комплексной проверки деятельности страховой медицинской организации Ставропольского края в сфере об обязательном медицинском страховании".
5. Начальнику отдела делопроизводства и архива Е.П. Ушаневой ознакомить с настоящим приказом исполнителей и заинтересованных лиц.
6. Контроль за исполнением настоящего приказа оставляю за собой.
7. Настоящий приказ вступает в силу с даты подписания.

Директор
С.П.ТРОШИН





Приложение
к приказу
от 05.11.2014 № 494

ТИПОВАЯ ПРОГРАММА
КОМПЛЕКСНОЙ ПРОВЕРКИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ
ОРГАНИЗАЦИИ СТАВРОПОЛЬСКОГО КРАЯ В СФЕРЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

Цель проверки: осуществление контроля за деятельностью страховой медицинской организации в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон) и выполнением обязательств согласно договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) страховой медицинской организацией.
Тема проверки: соблюдение законодательства об ОМС страховой медицинской организацией (далее - СМО), осуществляющей деятельность в сфере ОМС на территории Ставропольского края.
Программа проверки включает ознакомление с материалами предыдущих проверок, проведенных ТФОМС СК и (или) контролирующими органами (организациями), в том числе: анализ отчетов СМО, анализ данных о численности застрахованных лиц СМО на территории Ставропольского края и динамике ее изменения, рассмотрение иных документов, касающихся деятельности проверяемой СМО в сфере ОМС, а также нижеуказанные вопросы деятельности СМО, подлежащие проверке.
При необходимости подлежащие проверке вопросы могут уточняться и дополняться в ходе проведения контрольного мероприятия.
I. Общие положения, статус страховой медицинской организации:
обследование правоустанавливающих и учредительных документов СМО, изменений и дополнений к ним, лицензии на осуществление страховой деятельности, в которой предусмотрено право на осуществление ОМС;
анализ сведений о структурных подразделениях СМО;
рассмотрение документов, удостоверяющих полномочия представителей СМО, срока их действия;
проверка соблюдения СМО норм части 3 статьи 14 Федерального закона (отсутствие иной деятельности СМО, кроме деятельности по обязательному и добровольному медицинскому страхованию);
проверка соответствия документов СМО сведениям, содержащимся в реестре страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС субъекта Российской Федерации;
обследование штатного расписания СМО, иных документов по учету кадров.
II. Организация СМО договорной работы, обязательства:
анализ заключенного с ТФОМС СК договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (далее - договор) и дополнительных соглашений к договору;
анализ заключенных договоров с медицинскими организациями на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (далее соответственно - договор с МО, МО) и дополнительных соглашений к ним, в том числе обоснованность заключения договоров с МО, соответствие заключенных договоров с МО форме типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;
проверка достоверности предоставленных ТФОМС СК сведений о заключенных договорах с МО;
выявление случаев отказа медицинским организациям в заключении договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.
III. Организация ОМС, учет застрахованных лиц:
проверка организации работы по выдаче временных свидетельств и полисов ОМС застрахованным лицам, соблюдения порядка их выдачи (в том числе в пунктах выдачи полисов ОМС), установленного Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н (далее - Правила ОМС);
проверка организации учета бланков временных свидетельств и полисов обязательного медицинского страхования;
проверка организации учета численности застрахованных лиц, динамика ее изменения;
проверка организации персонифицированного учета в электронной форме, соблюдения сроков передачи данных о застрахованных лицах в ТФОМС СК, достоверности сведений, внесенных СМО в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц;
проверка соблюдения сроков представления в ТФОМС СК сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, организации работы по представлению в ТФОМС СК данных о контроле объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, корректности и полноты указанных сведений;
проверка организации информационного взаимодействия между МО, СМО и ее структурными подразделениями, а также ТФОМС СК;
проверка соблюдения требований законодательства Российской Федерации в области защиты информации при обработке персональных данных застрахованных лиц и сведений об оказанной им медицинской помощи по ОМС;
проверка соблюдения требований законодательства Российской Федерации в области защиты информации при организации и осуществлении информационного взаимодействия между субъектами и участниками обязательного медицинского страхования на территории Ставропольского края.
IV. Расчеты за медицинскую помощь, предоставленную по ОМС застрахованным лицам:
проверка организации учета поступающих в СМО средств ОМС, обследование договора об открытии и ведении банковского счета, документов банковского счета по учету средств ОМС, выполнение обязательств;
проверка соблюдения требования раздельного учета операций по добровольному и обязательному медицинскому страхованию;
анализ наличия остатков средств ОМС на дату начала и окончания проверяемого периода, а также на дату начала проведения проверки;
проверка своевременности, правильности представления СМО в ТФОМС СК заявок на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи и заявок на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь, в том числе дополнительно направленных заявок из ранее возвращенных в ТФОМС СК средств, направления целевых средств в МО;
проведение сплошным порядком ревизии платежных приходно-расходных документов и банковских выписок о состоянии счета по учету средств ОМС для расчетов по оплате медицинской помощи и методом выборочной проверки по оплате расходов на ведение дела по ОМС;
анализ формирования целевых средств на оплату медицинской помощи за счет средств, поступивших от ТФОМС СК на финансовое обеспечение ОМС в соответствии с договором о финансовом обеспечении ОМС, средств, поступивших (удержанных) от МО в результате применения к ним санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в сфере ОМС, в том числе штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, а также средств, поступивших от юридических или физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц;
анализ формирования собственных средств в сфере ОМС из источников, предусмотренных Федеральным законом, в соответствии с требованиями, установленными договором;
проверка ведения раздельного учета собственных средств и целевых средств на оплату медицинской помощи;
анализ использования целевых средств, полученных за проверяемый период, на основании представленных МО реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС в Ставропольском крае, по тарифам на оплату медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС;
проверка соответствия произведенной оплаты медицинской помощи СМО стоимости оказанной медицинской помощи в представленных МО реестрах счетов и счетах на оплату медицинской помощи (с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС);
проверка соблюдения требований об использовании полученных (в случае их предоставления) средств нормированного страхового запаса ТФОМС СК, согласно условиям договора;
проверка выполнения СМО условий договоров с МО в части соблюдения сроков перечисления целевых средств;
анализ соответствия данных, содержащихся в актах сверки расчетов между ТФОМС СК и СМО, данным бухгалтерского учета СМО, соблюдение сроков проведения сверок расчетов;
проверка наличия и содержания актов сверки расчетов между СМО и МО на 1 число месяца, следующего за отчетным, а также акта о принятии к оплате оказанной медицинской помощи, подтверждающий сумму окончательного расчета между сторонами по состоянию на конец финансового года;
анализ сложившейся дебиторской и кредиторской задолженности СМО по средствам ОМС, предназначенным для оплаты медицинской помощи на начало и конец проверяемого периода, наличие и обоснованность претензий МО к СМО;
проверка своевременности и полноты возврата остатка целевых средств в ТФОМС СК после завершения расчетов с МО за отчетный месяц;
проверка соблюдения сроков возврата (возмещения) СМО средств ОМС, использованных не по целевому назначению, в бюджет ТФОМС СК и уплаты штрафных санкций по результатам проверок, ранее проведенных ТФОМС СК (при наличии);
оценка достоверности и своевременности данных, отраженных в отчетах о деятельности СМО в сфере ОМС и отчетов о поступлении и расходовании средств ОМС страховыми медицинскими организациями.
V. Организация и проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС:
оценка деятельности СМО по осуществлению медико-экономического контроля (далее - МЭК) по результатам анализа объема проведения МЭК от числа принятых к оплате реестров счетов, соответствия реестров счетов установленному порядку информационного обмена в сфере ОМС, выявления в реестрах счетов дефектов, их соответствие перечню оснований для отказа оплаты медицинской помощи по ОМС, установленному Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом ФОМС от 01.12.2010 № 230 (далее - Порядок), проведения ежеквартального мониторинга выполнения медицинскими организациями объемов медицинской помощи и уменьшения оплаты в случае их превышения;
оценка деятельности СМО по осуществлению медико-экономической экспертизы (далее - МЭЭ) по результатам анализа соблюдения установленных Порядком требований к срокам и объемам МЭЭ, используемой методики ее проведения, квалификационным требованиям к специалисту-эксперту, осуществляющему МЭЭ, выявления в процессе МЭЭ дефектов, их соответствие перечню оснований для отказа оплаты медицинской помощи по ОМС, установленному Порядком;
оценка деятельности СМО по осуществлению экспертизы качества медицинской помощи (далее - ЭКМП) по результатам анализа объемов проведения ЭКМП от числа принятых к оплате счетов, выявленных в процессе ЭКМП дефектов, их соответствие перечню оснований для отказа оплаты медицинской помощи по ОМС, установленному Порядком и Методикой проведения экспертизы качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования на территории Ставропольского края, утвержденной приказом СКФОМС от 21.03.2011 № 76, соблюдения установленных Порядком квалификационных требований к эксперту качества медицинской помощи, осуществляющему ЭКМП, в том числе его включение в реестр экспертов качества медицинской помощи в сфере ОМС по Ставропольскому краю;
проверка соблюдения требований к оформлению актов по результатам контроля объемов, сроков, качества, и условий предоставления медицинской помощи по ОМС (далее - контроль), организации документооборота по МЭЭ и ЭКМП;
анализ соответствия установленным Порядком нормативам проведения МЭЭ и ЭКМП и согласованному плану проверок СМО медицинских организаций;
оценка достоверности сведений формы отчетности № ПГ "Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования", утвержденной приказом ФОМС от 16.08.2011 № 145 по разделам контроля;
анализ наличия необоснованного снятия с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении ОМС;
проверка наличия не выявленных дефектов оказания медицинской помощи или необоснованного применения санкций;
проверка обоснованности применения к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;
анализ наличия претензий медицинских организаций по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводимого СМО, анализ работы СМО с указанными претензиями.
VI. Организация деятельности СМО по защите прав застрахованных:
оценка деятельности СМО по работе с обращениями граждан;
оценка организации "горячей линии", активности и оперативности работы СМО по обращениям застрахованных лиц, поступивших по телефону "горячей линии";
оценка деятельности по организации работы представителей СМО в медицинских организациях, активность и результативность работы страховых представителей;
оценка деятельности СМО по проведению социологического мониторинга удовлетворенности населения доступностью, условиями, объемами и качеством медицинской помощи при осуществлении ОМС;
оценка деятельности СМО по информированию застрахованных лиц: соблюдение требований нормативных документов к информации, размещенной на собственном сайте СМО в сети "Интернет", стендах, плакатах и в других информационных материалах, активность, разнообразие форм и методов работы по информированию застрахованных лиц, в том числе количество выступлений в средствах массовой информации;
проверка деятельности по анализу проведенной работы СМО с обращениями граждан и принятых мер, направленных на предупреждение возникновения жалоб;
оценка достоверности сведений формы отчетности № ПГ "Организация защиты прав и законных интересов граждан в системе обязательного медицинского страхования" по разделам защиты прав застрахованных;
анализ своевременности представления (не представления) в ТФОМС СК и достоверности отчетности о деятельности по защите прав застрахованных лиц, иной отчетности, установленной ФОМС;
оценка работы по досудебному урегулированию споров с МО по возмещению застрахованным лицам ущерба, деятельность по представлению интересов застрахованных лиц в суде, предъявление исков в интересах застрахованных лиц.


------------------------------------------------------------------