ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
СТАВРОПОЛЬСКОГО КРАЯ

ПРИКАЗ
от 31 октября 2014 г. № 490

О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В РЕГЛАМЕНТ ИНФОРМАЦИОННОГО
ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ УЧАСТНИКОВ ПРИ РАСЧЕТАХ ЗА МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ
ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ, ОКАЗАННУЮ
ЗАСТРАХОВАННЫМ ЛИЦАМ НА ТЕРРИТОРИИ СТАВРОПОЛЬСКОГО КРАЯ

В целях реализации Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 25.01.2011 № 29н, Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н, в соответствии с Общими принципами построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом ФОМС 07.04.2011 № 79, соглашением о тарифах на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Ставропольского края от 30.12.2013, приказом ТФОМС СК от 01.08.2014 № 333 "Об информационном взаимодействии участников при расчетах за медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию, оказанную застрахованным лицам на территории Ставропольского края", приказываю:

1. Утвердить изменения, которые вносятся в Регламент информационного взаимодействия участников при расчетах за медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию, оказанную застрахованным лицам на территории Ставропольского края (далее - Регламент) согласно приложению к настоящему приказу.
2. Начальнику отдела делопроизводства и архива Е.П. Ушаневой ознакомить с настоящим приказом заместителей директора и работников ТФОМС СК, а также довести настоящий приказ до сведения руководителей страховых медицинских организаций и медицинских организаций, осуществляющих деятельность сфере обязательного медицинского страхования на территории Ставропольского края.
3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя директора ТФОМС СК И.Н. Легкову.
4. Настоящий приказ вступает в силу с даты подписания и распространяет свое действие с 01.12.2014.

Директор
С.П.ТРОШИН





Приложение
к приказу
от 31.10.2014 № 490

ИЗМЕНЕНИЯ,
КОТОРЫЕ ВНОСЯТСЯ В РЕГЛАМЕНТ ИНФОРМАЦИОННОГО ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ
УЧАСТНИКОВ ПРИ РАСЧЕТАХ ЗА МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ
ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ, ОКАЗАННУЮ
ЗАСТРАХОВАННЫМ ЛИЦАМ НА ТЕРРИТОРИИ СТАВРОПОЛЬСКОГО КРАЯ

1. В разделе 3 "Информационное взаимодействие при ведении НСИ":
1.1. В пункте 3.2.1 "Перечень нормативно-справочной информации" таблицу 2 "Перечень НСИ" дополнить строкой 53 следующего содержания:

"
53
SK018
Классификатор особенностей случая оказания медицинской помощи

";

1.2. В пункте 3.2.2 "Структура файлов нормативно-справочной информации":
таблицу 45 "SK008 Коэффициенты дифференциации" в столбце 6 после слов "8 - стоматология" дополнить с новой строки словами "9 - скорая помощь";
таблицу 50 "SK013 Тарифы обращения в центр здоровья" изложить в следующей редакции:
"Таблица 50 - SK013 Тарифы обращения в центр здоровья

Код элемента
Содержание элемента
Тип
Формат
Наименование
Дополнительная информация
1
2
3
4
5
6
MS_TYPE
CODE
О
N(4)
Код типа реестров счетов";


NAME
О
T(256)
Наименование типа реестра счетов


DATE_BEG
О
D
Дата начала действия записи


DATE_END
У
D
Дата окончания действия записи

";

дополнить таблицей 54.1 "SK018 Классификатор особенностей случая оказания медицинской помощи" следующего содержания:
"Таблица 54.1 - SK018 Классификатор особенностей случая оказания медицинской помощи

Код элемента
Содержание элемента
Тип
Формат
Наименование
Дополнительная информация
1
2
3
4
5
6
MS_TYPE
CODE
О
N(4)
Код особых условий


NAME
О
T(254)
Наименование особых условий случая


DATE_BEG
О
D
Дата начала действия записи


DATE_END
У
D
Дата окончания действия записи

".

2. В разделе 4 "Процесс информационного взаимодействия", в пункте 4.1 "Схема информационного взаимодействия" таблицу 55 "Схема информационного взаимодействия в сфере ОМС на территории Ставропольского края":
в строке 10:
в столбце 2 пункт 10.1 дополнить словами "в случае невозможности сопоставления информации, либо выявления различий в предоставленной информации, приводящих к невозможности проведения МЭК, СМО не принимает к обработке реестр счетов и комплект документов, о чем извещает МО;";
в столбце 4 после слов "ТФОМС СК" дополнить с новой строки словами "МО";
в строке 11, в столбце 2 пункт 11.1 дополнить словами "в случае невозможности сопоставления информации, либо выявления различий в предоставленной информации, приводящих к невозможности проведения МЭК, ТФОМС СК не принимает к обработке реестр счетов и комплект документов, о чем извещает МО;";
дополнить строками следующего содержания:

"
Информационное взаимодействие при оперативном мониторинге оплаты случаев оказания медицинской помощи
29
29.1 СМО после обработки реестров счетов в собственной ИС формирует и направляет в ТОФМС СК сводный файл (приложение 8 к Регламенту) содержащий сведения о случаях по которым принято решение о полной оплате;
СМО
ТФОМС СК

29.2 ТФОМС СК проводит в автоматическом режиме загрузку и обработку полученной информации.


".

3. В разделе 7 "Описание отдельных этапов информационного взаимодействия СМО и ТФОМС СК":
после абзаца первого дополнить абзацем следующего содержания:
"Отсутствие какого-либо документа, реестра счета либо предоставление реестра счета в электронном виде, не позволяющем провести сопоставление, комплект документов признается не поступившим и не подлежащим сопоставлению.";
абзац третий дополнить предложениями: "Данное правило не применяется при запросе электронного файла, содержащего сведения о застрахованных лицах, прикрепившихся для получения первичной медико-санитарной помощи. В этом случае формирование имени файла запроса осуществляется по следующему принципу: ZSN.XML, где имя файла совпадет с именем запрашиваемого электронного реестра счетов за исключением двух первых букв, которыми являются ZS.";
в таблице 56 "Формат файла запроса электронной копии файла реестра счетов, хранящегося в ИС ТФОМС СК" слова "T(20)" заменить словами "T(30)";
в таблице 57 "Формат файла ответа на запрос электронной копии файла реестра счетов хранящегося в ИС ТФОМС СК" слова "T(20)" заменить словами "T(30)";
после абзаца двадцать восьмого дополнить абзацем следующего содержания:
"В случае выявления в процессе сопоставления расхождений в информации содержащейся в платежных документах, полученных от МО, и информации, содержащейся в реестре счетов, приводящих к невозможности проведения МЭК, СМО не принимает к обработке реестр счетов и комплект платежных документов, о чем извещает МО.";
абзац двадцать девятый изложить в следующей редакции:
"После успешного сопоставления информации СМО осуществляет контроль объемов, сроков, качества, условий предоставления медицинской помощи по ОМС и дальнейшую обработку информации, необходимой СМО для исполнения своих функций.".
4. В приложении 1 "Формат и требования к реестру счетов за оказанную МП":
4.1. В таблице 59 "Файл со сведениями об оказанной медицинской помощи, полученный от МО (основной файл)":
в столбце 5 слова "Код СМП сопутствующего заболевания" заменить словами "Код СМП/КСГ", в столбце 6 слова "Классификатор СМП. Указывается при наличии утвержденного стандарта. В случае использования стандарта необходимо указание стандарта также в разделе услуг" заменить словами "Заполняется в соответствии с V001_M";
в столбце 6 слова "МО при формировании реестра счетов реквизит не заполняет! Заполняется в ТФОМС СК при загрузке реестра счетов, согласно указанным услугам. Данный реквизит, заполненный в ТФОМС СК, передается в СМО в реестре счетов." исключить;
строку

"

RSLT_D
O
N(1)
Результат диспансеризации
Классификатор результатов диспансеризации V017
Обязателен к заполнению при значении поля TYPE в диапазоне 21 - 28
"

заменить строкой следующего содержания:

"

RSLT_D
У
N(1)
Результат диспансеризации
Классификатор результатов диспансеризации V017
Обязателен к заполнению при значении поля TYPE в диапазоне 21 - 28
";

в столбце 6 после слов: "6 - госпитализация представителя ребенка старше 4-х лет по медицинским показаниям" дополнить каждый раз с новой строки словами:
"7 - медицинская помощь пациентам, участвующим в клиническом исследовании лекарственного препарата;
8 - групповое профилактическое консультирование врачом-специалистом.";
в столбце 5 слова "СМП-КСГ" заменить словами "СМП/КСГ";
строку

"

VERS_SPEC

T(4)
Код классификатора медицинских специальностей
Указывается код используемого справочника медицинских специальностей. Отсутствие поля обозначает использование справочника V004
"

заменить строкой следующего содержания:

"

VERS_SPEC
У
T(4)
Код классификатора медицинских специальностей
Указывается код используемого справочника медицинских специальностей. Отсутствие поля обозначает использование справочника V004
";

4.2. В таблице 60 "Файл персональных данных" после строки:

"

DR
O
D
Дата рождения пациента
Если в документе, удостоверяющем личность, не указан день рождения, то он принимается равным "01". При этом в поле DOST должно быть указано значение "4".
Если в документе, удостоверяющем личность, не указан месяц рождения, то месяц рождения принимается равным "01" (январь). При этом в поле DOST должно быть указано значение "5".
Если в документе, удостоверяющем личность, дата рождения не соответствует календарю, то
из такой даты должны быть удалены ошибочные элементы и указана часть даты рождения с точностью до года или до месяца (как описано выше). При этом в поле DOST должно быть указано значение "6", а также значение "4" или "5" соответственно
"

дополнить строкой следующего содержания:

"

ADR_LIVE
У
T(250)
Адрес проживания

";

в таблице 61 "Файл с информацией о медицинских работниках" строку

"

INN
O
T(12)
ИНН. Уникален в пределах файла
ИНН медицинского работника. 12-значный ИНН.
ИНН должен быть подлинный т.к. проводится проверка подлинности и уникальности ИНН
"

изложить в следующей редакции:

"

INN
У
T(12)
ИНН. Уникален в пределах файла
ИНН медицинского работника. 12-значный ИНН.
ИНН должен быть подлинный т.к. проводится проверка подлинности и уникальности ИНН
".

5. В приложении 4 "Формат файла со сведениями о застрахованных лицах, закрепленных за медицинской организацией по ДШО, формируемый МО", в таблице 65 "Структура файла со сведениями о застрахованных лицах, закрепленных за ДШО МО":
в столбце 6 цифры "1.0" заменить цифрами "2.1";

в столбце 5 слова "T(15)", "T(25)" заменить соответственно словами "T(20)", "T(250)".
6. В приложении 5 "Формат файла со сведениями о застрахованных лицах, прикрепившихся для получения первичной медико-санитарной помощи", в таблице 66 "Структура файла со сведениями о застрахованных лицах, прикрепившихся для получения первичной медико-санитарной помощи":
в столбце 6 цифры "1.0" заменить цифрами "2.1";
строку

"

DATEZ
У
D
Дата подачи заявления о выборе МО

"

заменить строкой следующего содержания:

"

DATEZ
У
D
Дата подачи заявления о выборе МО
Обязательно к заполнению при значении поля PRZ=2
".

7. В приложении 7 "Формат файла со сведениями о случаях оказания медицинскими организациями Ставропольского края МП лицам, приравненным к военнослужащим в организации оказания медицинской помощи":
7.1. В таблице 68 "Структура файла со сведениями об оказанной медицинскими организациями Ставропольского края МП лицам, приравненным к военнослужащим" слова "T(15)" заменить словами "T(20)";
7.2. Абзац девятый изложить в следующей редакции:
"При обработке сведений о военнослужащих осуществляется проведение первичной обработки файла (форматно-логического контроля) и проведение углубленной обработки сведений.";
7.3. В разделе 1 "Проведение форматно-логического контроля файла со сведениями о военнослужащих":
абзац первый изложить в следующей редакции:
"При проведении форматно-логического контроля проводятся следующие проверки:";
абзац одиннадцатый изложить в следующей редакции:
"В случае отрицательного результата ФЛК формируется протокол ФЛК, который содержит информацию о проверяемом реестре и выявленных ошибках (структура протокола приведена в таблице 69).";
абзац двенадцатый исключить.
7.4. В разделе 2 "Проведение углубленной обработки сведений о военнослужащих":
абзац первый изложить в следующей редакции:
"При проведении углубленной обработки сведений о военнослужащих осуществляются следующие проверки:";
абзац четвертый изложить в следующей редакции:
"При проведении проверки в РСЕРЗ на наличие действующего документа, подтверждающего факт страхования ЗЛ в системе ОМС, формируется статус пациента: "Неидентифицирован", "Идентифицирован в РСЕРЗ", для идентифицированных пациентов проставляется код СМО.";
абзац пятый исключить;
в абзаце шестом слова "необходимо реализовать проверку" заменить словами "осуществляется проверка";
абзацы седьмой, восьмой и девятый исключить;
в таблице 70 "Структура файла со сведениями о лицах, приравненных к военнослужащим у которых выявлены действующие полисы ОМС" слова "T(15)" заменить словами "T(20)";
абзац восемнадцатый исключить;
в таблице 71 "Структура файла со сведениями о выявленных фактах пересечения выставленных случаев оказания МП в реестре со сведениями о военнослужащих со случаями выставленными МО к оплате в рамках ОМС" слова "T(15)" заменить словами "T(20)".
8. Дополнить приложением 8 следующего содержания:

"Приложение 8
к Регламенту
информационного взаимодействия участников
при расчетах за медицинскую помощь
по обязательному медицинскому страхованию,
оказанную застрахованным лицам
на территории Ставропольского края"

Формат файла
со сведениями о полной оплате случая оказания медицинскими
организациями Ставропольского края МП (оперативная
информация об оплате)

Формат файла со сведениями о полной оплате случая оказания медицинскими организациями Ставропольского края МП (оперативная информация об оплате) имеет формат XML с кодовой страницей Windows-1251. Файл пакета информационного обмена между ТФОМС СК и СМО должен быть упакован в архив формата ZIP с расширением OMS. Каждый файл, сформированный МО, имеет уникальное имя. Имя файла содержит только латинские символы и формируется по следующему принципу:
Файл от СМО в ТФОМС СК:
QO_YYMMNN_ZZZZZZ.XML, где
QO - константа, обозначающая тип передаваемого файла;
YY - две последние цифры порядкового номера года отчетного периода;
MM - порядковый номер месяца отчетного периода (01, 02,... 12);
N№ - порядковый номер пакета, который присваивается в порядке возрастания, начиная со значения "01", увеличиваясь на единицу для каждого следующего пакета в данном отчетном периоде (первый файл, отправленный в ПСМП от МО в начале каждого отчетного месяца начинается с 01, максимальное значение 99);
ZZZZZZ - код страховой медицинской организации.
Таблица 72 - Формат файла со сведениями о полной оплате случая оказания медицинскими организациями Ставропольского края МП (оперативная информация)

Код элемента
Содержание
Тип
Формат
Наименование
Дополнительная информация
1
2
3
4
5
6
Корневой элемент (сведения об организации)
SLUCH_LIST
ZGLV
O
S
Заголовок файла
Информация о передаваемом файле и страховой медицинской организации

SLUCH
O
S
Сведения о случае МП

Заголовок файла
ZGLV
VERSION
O
T(5)
Версия взаимодействия
2.1

DATE
O
D
Дата формирования файла


FILENAME
O
T(20)
Имя файла


SMO
O
T(6)
Код страховой медицинской организации


YEAR
O
N(4)
Отчетный год


MONTH
O
N(2)
Отчетный месяц


EMAIL
O
T(50)
Адрес электронной почты для получения протокола ФЛК и сообщения о приеме файла.
В случае необходимости приема протоколов на несколько адресов, адреса указываются через знак ";" (точка с запятой)

COMMENT
У
T(250)
Служебное поле

SLUCH
IDCASEFOMS
О
T(16)
Идентификатор случая
Уникальный идентификатор случая сформированный
ТФОМС СК
".


------------------------------------------------------------------