МИНИСТЕРСТВО ТРУДА И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ
СТАВРОПОЛЬСКОГО КРАЯ

ПРИКАЗ
от 9 сентября 2014 г. № 465

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ ЗАЯВЛЕНИЯ О НАЗНАЧЕНИИ КОМПЕНСАЦИИ
РАСХОДОВ НА ОПЛАТУ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ И КОММУНАЛЬНЫХ УСЛУГ
И СПОСОБЕ ЕЕ ДОСТАВКИ

В целях реализации постановления Правительства Ставропольского края от 17 сентября 2008 г. № 145-п "О предоставлении мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг отдельным категориям граждан в Ставропольском крае в денежной форме" приказываю:

1. Утвердить прилагаемую форму заявления о назначении компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг и способе ее доставки.
2. Начальнику отдела предоставления мер социальной поддержки по оплате жилья и коммунальных услуг Нагаевой Н.А. довести настоящий приказ до сведения органов труда и социальной защиты населения муниципальных районов и городских округов Ставропольского края.
3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя министра Мамонтову Е.В.
4. Настоящий приказ вступает в силу на следующий день после дня его официального опубликования.

Министр
И.И.УЛЬЯНЧЕНКО





Утверждена
приказом
министерства труда и социальной защиты
населения Ставропольского края
от 09 сентября 2014 г. № 465

Форма

Должность руководителя: _________________
_________________________________________
Ф.И.О. руководителя: ____________________
_________________________________________
от: _____________________________________
________________________________________,
(Ф.И.О. полностью)
действующего в интересах <*> ____________
_________________________________________
(Ф.И.О. полностью)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении компенсации расходов на оплату жилого
помещения и коммунальных услуг и способе ее доставки

Прошу назначить компенсацию расходов на оплату жилого помещения и
коммунальных услуг (далее - компенсация на ЖКУ) как _______________________
__________________________________________________________________________.
(указать категорию, например, инвалид от общего заболевания)
Я являюсь (при необходимости нужное подчеркнуть): законным представителем,
доверенным лицом.
Паспорт или иной документ, удостоверяющий личность гражданина, серия ______
№ ________________________ дата рождения: ___.___.___,
кем выдан: _______________________________________ дата выдачи ___.___.___,
адрес регистрации по месту жительства: ___________________________________,
адрес регистрации по месту пребывания (при наличии): _____________________,
контактный телефон _______________, e-mail (при наличии): ________________.
Страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица: ______
__________________________________________________________________________.
(заполняется по желанию гражданина)
Выплату назначенной мне компенсации на ЖКУ прошу осуществлять через:
почтовое отделение ______________________________________;
Сбербанк, банк (наименование отделения) _________________,
номер ОСБ и его структурного

подразделения / ,


лицевой счет .

Для определения размера компенсации на ЖКУ представляю следующие сведения:
1. Вид жилого фонда (нужное подчеркнуть):

государственный, частный,
муниципальный, приобретен по договору купли/продажи, дарения, мены,
приватизированный, по наследству
ведомственный

Собственником является _______________________________________________.
(Ф.И.О. полностью)
Общая площадь жилого помещения ____________ кв. м;
количество жилых комнат _________________________;
для многоквартирных домов указать: панельный, кирпичный, этаж __ общее
количество этажей в доме ___;
год постройки дома _____.
2. Виды потребляемых жилищно-коммунальных услуг (нужное подчеркнуть):
Оплата жилого помещения
№ лицевого счета ____________________ наименование организации - поставщика
___________________________________________________________________________
лицевой счет оформлен на _________________________________________________.
(Ф.И.О. полностью)

   --------------------------------

<*> Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или
доверенным лицом.

Отопление: газовое, центральное, электрическое, твердое топливо (дрова,
уголь)
№ лицевого счета ____________________ наименование организации - поставщика
___________________________________________________________________________
лицевой счет оформлен на _________________________________________________.
(Ф.И.О. полностью)

Газоснабжение: газовая плита, колонка, котел
наличие прибора учета да/нет
№ лицевого счета ____________________ наименование организации - поставщика
___________________________________________________________________________
лицевой счет оформлен на _________________________________________________.
(Ф.И.О. полностью)

Водоснабжение: централизованное (горячее, холодное), холодное (в квартире,
в доме, во дворе)
наличие прибора учета да/нет
№ лицевого счета ____________________ наименование организации - поставщика
___________________________________________________________________________
лицевой счет оформлен на _________________________________________________.
(Ф.И.О. полностью)

Электроснабжение
наличие прибора учета: да/нет
наличие электрической плиты: да/нет
№ лицевого счета ____________________ наименование организации - поставщика
___________________________________________________________________________
лицевой счет оформлен на _________________________________________________.
(Ф.И.О. полностью)

Наличие канализации: в квартире, в доме, во дворе, централизованное
водоотведение
№ лицевого счета ____________________ наименование организации - поставщика
___________________________________________________________________________
лицевой счет оформлен на _________________________________________________.
(Ф.И.О. полностью)

Вывоз бытовых и других отходов
№ лицевого счета ____________________ наименование организации - поставщика
___________________________________________________________________________
лицевой счет оформлен на _________________________________________________.
(Ф.И.О. полностью)
3. Мне известно, что в соответствии с действующим законодательством
гражданин, имеющий право на получение мер социальной поддержки по
нескольким основаниям, может получать меры социальной поддержки только по
одному из них.
Уведомляю Вас, что (нужное подчеркнуть)
я (льготник)
член моей семьи (семьи льготника) _____________________________________
(Ф.И.О. полностью)
степень родства _______________________________________________________
имею(ет) право на получение мер социальной поддержки по оплате жилого
помещения и коммунальных услуг в соответствии с ___________________________
___________________________________________________________________________
(указать реквизиты нормативно-правового акта Российской Федерации
или Ставропольского края)
4. В случае изменения состава семьи, общей площади жилого помещения,
основания для получения компенсации на ЖКУ, обнаружения недостоверности
представленных ранее документов либо иных обстоятельств, влияющих на
размер и условия предоставления компенсации на ЖКУ, обязуюсь извещать _____
___________________________________________________________________________
(наименование органа соцзащиты, осуществляющего назначение
и выплату компенсации на ЖКУ)
в течение двух недель со дня наступления вышеуказанных изменений и
представлять документы, подтверждающие эти изменения.
Об условиях, являющихся основанием для приостановления либо
прекращения компенсации на ЖКУ, а также об ответственности за представление
неполных или заведомо недостоверных документов и сведений проинформирован.
Я согласен на бессрочную (до особого распоряжения) обработку моих
персональных данных в целях предоставления компенсации на ЖКУ.
К заявлению прилагаю следующие документы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата подачи заявления: ___.___.20__ Подпись гражданина ____________________
Дата принятия документов: ___.___.20__
Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление _________ Подпись специалиста ____


------------------------------------------------------------------